УТВЕРЖДЕНА
Указом Президента
Российской Федерации
от 10 октября 2024 г. № 870
(форма)
АНКЕТА
для поступления на государственную службу
Российской Федерации и муниципальную службу
в Российской Федерации
(не заполняется лицами, поступающими на военную службу
по контракту в органы федеральной службы безопасности)
	Место 
для
фотографии
(4 см x 6 см)	
1. Фамилия	Иванова			
Имя	Мария			
Отчество (при наличии)	Ивановна			

2. Если изменяли фамилию, имя, отчество, укажите прежние фамилию, имя, отчество, причину их изменения, вид документа, подтверждающего такое изменение, его серию и номер, наименование органа, выдавшего документ, дату его выдачи	Фамилию, имя и отчество не изменял(а)

Фамилия Конева изменена на Жеребцова 08.09.1984 отделом загса г. Энска в связи 
с регистрацией брака. Имя и отчество 
не изменяла

Фамилия Дмитриева изменена на Павлову 10.01.2000 отделом загса г. Энска в связи
 с регистрацией брака. Фамилия Павлова изменена на Дмитриеву 05.10.2003 отделом загса г. Энска в связи 
с расторжением брака. Фамилия Дмитриева изменена на Иванову 03.12.2009 отделом загса г. Энска в связи 
с регистрацией брака. Имя и отчество не изменяла
	
3. Число, месяц, год рождения. Указываются в соответствии с паспортом. Если информация в паспорте не совпадает 
с информацией в свидетельстве 
о рождении, дополнительно указывается информация в соответствии 
со свидетельством о рождении	5 мая 1957 года – дата рождения                            в соответствии с паспортом
Если информация в паспорте не совпадает 
с информацией в свидетельстве 
о рождении
6 мая 1957 года – в соответствии                      со свидетельством о рождении
	
4. Место рождения (населенный пункт, субъект Российской Федерации, административно-территориальная 
единица иностранного государства, государство, государственно-территориальное образование, административно-территориальная единица бывшего СССР). Указывается 
в соответствии с паспортом. Если информация в паспорте не совпадает 
с информацией в свидетельстве 
о рождении, дополнительно указывается информация в соответствии 
со свидетельством о рождении	село Саврасово Лукояновского района Нижегородской области – место рождения в соответствии с паспортом 
Если информация в паспорте не совпадает 
с информацией в свидетельстве 
о рождении
село Саврасово Нижегородской области СССР – место рождения                                        в соответствии со свидетельством                             о рождении	
5. Паспорт или документ, его 
заменяющий: вид документа, его серия 
и номер, наименование органа, выдавшего документ, дата его выдачи, код подразделения	Паспорт гражданина Российской Федерации, серия 8402, номер 555200, выдан отделом УФМС России 
в Октябрьском районе г. Энска, 12.12.2007, (код подразделения 020-006)	
6. Гражданство (подданство). Если изменяли, укажите дату и причину изменения, прежнее гражданство (подданство), каким образом оформлен выход из гражданства другого государства (включая союзные республики бывшего СССР), дату и основания выхода (утраты). Если помимо гражданства Российской Федерации имеете гражданство (подданство) иностранного государства, укажите	Гражданин Российской Федерации, гражданство (подданство) не изменял, гражданство другого государства не имею
или
Гражданин Российской Федерации, в связи с переездом в Российскую Федерацию 
в соответствии со статьей 21 Закона Республики Казахстан «О гражданстве Республики Казахстан» утратил гражданство Республики Казахстана 11.11.2021 г.	
7. Имеете (имели) ли вид на жительство 
и (или) иной документ, подтверждающий право на постоянное проживание на территории иностранного государства срок его действия), ходатайствовали ли о выезде (въезде) на постоянное место жительства в 
другое государство (дата подачи заявления, какое государство)	Вид на жительство или иной документ, подтверждающий право на постоянное проживание на территории иностранного государства не имел и не имею
Если имели вид на жительство
Имела вид на жительство в Республике Армения до 22 июня 2005 г.	
8. Страховой номер индивидуального лицевого счета (при наличии)	13642040323
Номер страхового свидетельства государственного пенсионного страхования указывается в соответствии со страховым свидетельством обязательного пенсионного страхования.
 В случае, когда страховое свидетельство государственного пенсионного страхования утрачено, работник должен получить дубликат.	
9. Полис обязательного медицинского страхования (при наличии)	5553900895000793	
10. Идентификационный номер налогоплательщика (при наличии)	553402290533
Идентификационный номер налогоплательщика содержит 12 знаков 
и заполняется в соответствии со свидетельством о постановке на учет 
в налоговом органе физического лица по месту жительства на территории РФ.	
11. Образование: уровень образования, 
вид документа об образовании и (или) 
о квалификации, его серия и номер, наименование организации, выдавшей документ, дата его выдачи, форма обучения, специальность (направление подготовки), квалификация	Высшее, диплом серия ИВС номер 0222196, регистрационный номер 707,
«Российская академия народного хозяйства и государственной службы 
при Президенте Российской Федерации», дата выдачи 30.03.2018, очная,
специальность: гидравлика,
квалификация: инженер-технолог	
12. Дополнительное профессиональное образование (при наличии) 
и профессиональное обучение (при прохождении): вид документа 
о квалификации, его серия и номер, наименование организации, выдавшей документ, дата его выдачи, квалификация	Удостоверение о повышении квалификации серия 0001 номер 122185, 
«Российская академия народного хозяйства и государственной службы 
при Президенте Российской Федерации»,
дата выдачи 29.12.2023, 
программа: профессиональная клиентоцентричность	
13. Владение иностранными языками 
и языками народов Российской 
Федерации. В какой степени (читаете 
и переводите со словарем, читаете и 
можете объясняться, владеете свободно)	Владею немецким языком: читаю и могу объясняться
или
Иностранными языками не владею. Языками народов Российской Федерации 
не владею	
14. Классный чин государственной гражданской службы Российской Федерации, классный чин юстиции, классный чин прокурорского работника, дипломатический ранг, воинское или специальное звание, классный чин государственной гражданской службы субъекта Российской Федерации, квалификационный разряд государственной, муниципальной службы, классный чин муниципального служащего: 
наименование документа о присвоении чина, ранга или звания, номер и дата документа	Референт государственной гражданской службы Российской Федерации 1-го класса, присвоен Приказом Минтруда России 
от 01.09.2005 № 218
или
Классного чина государственной гражданской службы, дипломатического ранга, воинского или специального звания, классного чина правоохранительной службы, классного чина гражданской службы субъекта Российской Федерации, квалификационного разряда государственной службы не имею	
15. Отношение к воинской обязанности, наличие удостоверения гражданина, подлежащего призыву на военную 
службу, или военного билета (временного удостоверения или справки, выданных взамен военного билета): вид документа, его серия и номер, наименование органа, выдавшего документ, дата его выдачи, наименование военного комиссариата, 
в котором состоите на воинском учете	Военнообязанный, Военный билет 
серия АР, номер 4525789, выдан военным комиссариатом Наро-Фоминским Московской области, дата выдачи 05.05.2010 г., состою на учете в ОВК г. Наро-Фоминска Московской области
или
Невоеннообязанный	
16. Допуск к государственной тайне, оформленный за период работы, службы, учебы (указывается последний оформленный допуск к государственной тайне): 
наименование органа или организации, оформивших допуск, форма допуска, год оформления	Финансовая инспекция Минобороны Российской Федерации, 2 форма, 2023 г.
или
Допуск к государственной тайне 
не оформлялся	
17. Паспорт, удостоверяющий личность гражданина Российской Федерации 
за пределами территории Российской Федерации (указываются реквизиты всех действующих паспортов, включая служебный, дипломатический) (при наличии): серия и номер паспорта, наименование органа, выдавшего паспорт, дата его выдачи, срок действия паспорта	65 7512769, ФМС 77542, 10.11.2020 г., 
Срок действия до 10 11.2030 г.
Или
Паспорт, удостоверяющий личность гражданина Российской Федерации 
за пределами территории Российской Федерации не имею	

18. Заполняется при поступлении на службу:
в органы внешней разведки Российской Федерации;
в органы внутренних дел Российской Федерации;
в органы государственной охраны;
в органы и организации прокуратуры Российской Федерации;
в органы принудительного исполнения Российской Федерации;
в Следственный комитет Российской Федерации;
в федеральный орган обеспечения мобилизационной подготовки органов государственной власти Российской Федерации;
в учреждения и органы уголовно-исполнительной системы Российской Федерации, 
а также на военную службу по контракту в войска национальной гвардии Российской Федерации.
Участие в деятельности политических партий и иных общественных объединений, преследующих политические цели (в каких, периоды (месяцы и годы) и форма участия)
-_____________________________________________________________________________

19. Имеете ли статус иностранного агента (дата решения о включении в реестр 
иностранных агентов)  В реестр иностранных агентов не включен(а)__________________
20. Имеется ли вступившее в законную силу решение суда о признании 
Вас недееспособным или ограниченно дееспособным (дата и номер решения суда)
Решение суда о признании меня недееспособным(ой) или ограниченно дееспособным(ой) вступившее в законную силу не имею

21. Замещаете ли государственную должность Российской Федерации, 
государственную должность субъекта Российской Федерации, муниципальную 
должность (полное наименование должности)  Главный специалист-эксперт отдела организации надзорных мероприятий Управления государственного строительного надзора Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору
22. Входите ли в состав органов управления, попечительских или наблюдательных советов, иных органов иностранных некоммерческих неправительственных 
организаций и действующих на территории Российской Федерации их структурных подразделений (полное наименование органа, организации и Ваш статус)
Не вхожу состав органов управления, попечительских или наблюдательных советов, иных органов иностранных некоммерческих неправительственных организаций и действующих на территории Российской Федерации их структурных подразделений________________
23. Трудовая деятельность (включая учебу в образовательных организациях высшего образования и профессиональных образовательных организациях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и другое).
Информация о военной службе, включающая в себя наименование воинской должности, номер воинской части и место ее дислокации (республика, край, область, город федерального значения, автономная область, автономный округ, населенный пункт), указывается, если не относится к сведениям, составляющим государственную 
и (или) служебную тайну.
Наименования организации, органа указываются полностью так, как они 
назывались в период работы в них. Указываются ведомственная принадлежность организации, государство регистрации в случае работы в иностранной или совместной организации либо ее представительстве
Месяц и год	Должность с указанием наименования организации, органа	Адрес организации, органа	
приема	увольнения			
09.1984	05.1986	Учащийся профессионально-технического училища № 237	г. Уфа, ул. Ленина, д. 12	
06.1986	08.1986	Временно не работала, находилась на иждивении родителей	Проживала по адресу: 
г. Уфа. 
ул. Ленина, д. 1	
09.1986	06.1991	Студент Ярославского политехнического техникума	г. Ярославль, ул. Советская, д. 15	
02.1991	06.1991	Практика. Некоммерческая организация 
«Фонд поддержки отечественных производителей»	г. Москва, пр-кт Мира, д. 16, к. 2	
07.1991	07.1993	Рядовой, в/ч 32386	Московская область, 
г. Луховицы	
11.1993	10.2000	Специалист-эксперт отдела документационного обеспечения. Управление делами, Федеральная налоговая служба	г. Москва, ул. Неглинная, 
д. 23	
10.2000	по наст, время	Начальник отдела документационного обеспечения АО «Спутник»	г.	Москва, ул. Боровая, 
д. 12, стр. 1	

24. Семейное положение (если вступали в брак, укажите с кем (фамилия, имя, отчество (при наличии), дату заключения брака, наименование органа, выдавшего соответствующий документ, дату его выдачи, в случае расторжения брака – дату прекращения брака, наименование органа, выдавшего соответствующий документ, дату его выдачи) Состою в браке с Петровым И.И., 2005 г., Дворец бракосочетания ЗАГС г. Ярославль или Вступил(а) в брак с Ивановым И.И в 2010 г., Хамовнический отдел ЗАГС г. Москвы. Разведен(а) в 2012г., Хамовнический отдел ЗАГС г. Москвы___________________
25. Члены семьи и близкие родственники: супруга (супруг), Ваши и Вашей супруги (супруга) отец, мать, дети, братья, сестры, усыновители, усыновленные дети, неполнородные братья и сестры.
При поступлении на службу в федеральный орган обеспечения мобилизационной подготовки органов государственной власти Российской Федерации необходимо также указать сведения о бывших супругах.
При поступлении на военную службу по контракту в органы государственной охраны и в войска национальной гвардии Российской Федерации необходимо также указать сведения о лицах, проживающих совместно и (или) зарегистрированных с Вами 
в одном жилом помещении, и сведения о бывших супругах.
Если члены семьи и близкие родственники изменяли фамилию, имя, отчество, необходимо также указать их прежние фамилию, имя, отчество
Степень родства	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Дата 
и место рождения
(указываются 
в соответствии 
с паспортом; 
если информация 
в паспорте 
не совпадает 
с информацией 
в свидетельстве 
о рождении, дополнительно указывается информация в соответствии 
со свидетельством 
о рождении)	Гражданство (подданство)	Место работы, учебы (наименование 
и адрес организации, органа), должность	Место 
жительства
(адрес регистрации, фактического проживания; 
в случае смерти родственника указываются дата 
его смерти и место захоронения)	
бывшая
супруга	Черненко 
(Новикова) 
Алла Львовна	30.08.1975, 
г. Серпухов Московская обл. 	Гражданин Российской Федерации	ООО
«Ачыпернатива», менеджер, Московская область, г. Чехов, 
ул. Линейная, д. 8А	г.	Москва, 
ул. Старая,
д.	7, кор. 1, кв. 17	
бывшая
супруга	Черненко
(Зверева)
Инна
Александровна	18.01.1967, 
г. Москва 	Гражданин Российской Федерации	Сведениями о бывшей жене -
Черненко И. А. не располагаю, 
т.к. после развода в 2005 году она проживает отдельно, отношения 
с ней не поддерживаю	
отец	Черненко
Иван
Тарасович	15.03.1932,  
г. Чернигов Украинская ССР	Гражданин Российской Федерации	Умер в 1989 г.
Захоронен на городском кладбище
г. Домодедово, Московской обл.
Адрес последнего места жительства:
г. Москва, ул. Старая, д. 6	
мать	Черненко
(Власенко,
Демьянова)
Марья
Ивановна	12.03.1941 
г. Краснодар 	Гражданин Республики Беларусь	Не работает, пенсионерка	Республика Беларусь, 
г. Гомель,
ул. Садовая,
 д. 45, кв. 4	
брат 
(по отцу)	Власенко
Александр
Викторович	22.12.1979
 п. Иванцево Ктнский
р-н Московская обл. 	Гражданин Российской Федерации	Пропал без вести. Решением Бугурусланского районного суда 
от 17.11.1996 признан умершим 24.09.1995	
дочь	Соловьева
Елена
Федоровна	11.11.1989. 
г. Ярославль 	Гражданин Российской Федерации	ФБУ «Новые технологии», инженер,
г. Москва, 
1-я улица Строителей, д. 2	г. Москва,
ул. Петровка, 
д. 45, кв. 4	

26. Ваши отец, мать, супруга (супруг), дети, братья, сестры, постоянно проживающие 
за границей (проживающие (находящиеся) за пределами Российской Федерации более шести месяцев в течение года по причинам, не связанным с исполнением обязанностей государственной службы Российской Федерации или муниципальной службы либо командированием организациями, наделенными полномочиями по распоряжению сведениями, отнесенными к государственной тайне) и (или) имеющие вид на жительство или иной документ, подтверждающий право на постоянное проживание гражданина 
на территории иностранного государства
Степень родства	Фамилия, 
имя, 
отчество 
(при
наличии)	Период (месяц 
и год) пребывания за границей
(указывается 
в отношении лиц, постоянно проживающих 
за границей)	Государство пребывания	Цель пребывания	
дочь	Соловьева
Елена
Федоровна	08.2019 -
08.2020 	Великобритания	обучение	
мать	Черненко
(Власенко,
Демьянова)
Марья
Ивановна	с 04.2004
 по н/вр	Республика Беларусь
	Постоянное место жительства	

27. Привлекались ли к уголовной ответственности (указываются в том числе сведения 
о снятой или погашенной судимости)
Пункт, часть, статья Уголовного кодекса Российской 
Федерации
(иного закона)	Дата 
назначения наказания	Вид, срок и (или) размер наказания	
Статья 213 УК РФ	11.10.2011 г.	Лишением свободы на срок 1 год.
Освобожден 
по амнистии 
в этом же году (погашена)	
или
К уголовной ответственности не привлекался(ась), 
снятой и погашенной судимости не имею	

28. Заполняется при поступлении на службу:
в органы внутренних дел Российской Федерации;
в органы государственной охраны;
в федеральную противопожарную службу Государственной противопожарной службы;
в органы и организации прокуратуры Российской Федерации;
в органы принудительного исполнения Российской Федерации;
в Следственный комитет Российской Федерации;
в федеральный орган обеспечения мобилизационной подготовки органов государственной власти Российской Федерации;
в учреждения и органы уголовно-исполнительной системы Российской Федерации.
Освобождались ли от уголовной ответственности в связи с деятельным раскаянием, примирением с потерпевшим, истечением сроков давности, возмещением ущерба, назначением судебного штрафа, вследствие акта об амнистии или акта помилования 
либо по иному основанию
Пункт, часть, статья Уголовного кодекса Российской 
Федерации
(иного закона)	Дата освобождения 
от уголовной ответственности	Основание освобождения 
от уголовной ответственности	
-	-	-	

29. Заполняется при поступлении на службу:
в органы внутренних дел Российской Федерации;
в органы государственной охраны;
в федеральную противопожарную службу Государственной противопожарной службы;
в органы и организации прокуратуры Российской Федерации;
в органы принудительного исполнения Российской Федерации;
в Следственный комитет Российской Федерации;
в федеральный орган обеспечения мобилизационной подготовки органов государственной власти Российской Федерации;
в учреждения и органы уголовно-исполнительной системы Российской Федерации.
Являетесь ли подозреваемым или обвиняемым по уголовному делу  -

30. Заполняется при поступлении на службу:
в органы внутренних дел Российской Федерации;
в органы государственной охраны;
в федеральную противопожарную службу Государственной противопожарной службы;
в органы и организации прокуратуры Российской Федерации;
в органы принудительного исполнения Российской Федерации;
в Следственный комитет Российской Федерации;
в федеральный орган обеспечения мобилизационной подготовки органов государственной власти Российской Федерации;
в учреждения и органы уголовно-исполнительной системы Российской Федерации, 
а также на военную службу по контракту в войска национальной гвардии Российской Федерации.
Подвергались ли в судебном порядке в течение года, предшествовавшего дню 
заполнения анкеты, административному наказанию за совершенное умышленно административное правонарушение (дата привлечения, какое административное правонарушение)  -

31. Заполняется при поступлении на государственную гражданскую службу 
Российской Федерации или муниципальную службу.
Применялось ли в отношении Вас административное наказание в виде 
дисквалификации (дата применения, за что)  Административное наказание в виде дисквалификации в отношении меня не применялось________________________________
32. Заполняется при поступлении на службу в органы государственной охраны, 
в федеральный орган обеспечения мобилизационной подготовки органов 
государственной власти Российской Федерации.
Имеете ли зарегистрированное за пределами Российской Федерации право 
собственности на имущество (укажите наименование административно-
территориальной единицы иностранного государства)  -

33. Заполняется при поступлении на службу:
в органы внутренних дел Российской Федерации;
в органы государственной охраны;
в федеральную противопожарную службу Государственной противопожарной службы;
в органы и организации прокуратуры Российской Федерации;
в органы принудительного исполнения Российской Федерации;
в Следственный комитет Российской Федерации;
в федеральный орган обеспечения мобилизационной подготовки органов государственной власти Российской Федерации;
в учреждения и органы уголовно-исполнительной системы Российской Федерации, 
а также на военную службу по контракту в войска национальной гвардии Российской Федерации.
Спортивный разряд, спортивное звание (вид спорта)  -

34. Участие в боевых действиях, контртеррористических и специальных операциях, ликвидации аварий, катастроф и стихийных бедствий, выполнение задач в условиях чрезвычайного положения и при вооруженных конфликтах (местность, в том числе 
за пределами Российской Федерации, периоды (месяцы и годы), серия и номер удостоверения, наименование органа, выдавшего удостоверение, дата его выдачи)
В боевых действиях, контртеррористических и специальных операциях, ликвидации аварий, катастроф и стихийных бедствий, выполнение задач в условиях чрезвычайного положения и при вооруженных конфликтах не участвовал(а)_________________________
35. Государственные награды, иные награды и знаки отличия  "Медаль ордена "За заслуги перед Отечеством" II степени, почетное звание "Заслуженный работник нефтяной 
и газовой промышленности Российской Федерации"_________________________________
36. Место жительства (адрес регистрации, фактического проживания) Москва, 
ул. Загорьевская, д. 7, корп. 3. кв. 89_______________________________________________ 
37. Контактные номера телефонов, адреса электронной почты (при наличии)  
моб. тел.: 9153456789, IvanovaAV@yandex.ru______________________________________
38. Дополнительные сведения: наличие ученой степени (серия и номер диплома, наименование органа или организации, выдавших его, дата и место выдачи), ученого звания (серия и номер аттестата, наименование органа или организации, выдавших его, дата и место выдачи), а также другая информация, которую желаете сообщить о себе
Дополнительных сведении не имею_______________________________________________
39. Ограничения, запреты и требования, связанные с замещением должности государственной службы Российской Федерации или муниципальной службы, 
обязуюсь соблюдать.
Мне известно, что указание в анкете заведомо ложных сведений 
и мое несоответствие квалификационным требованиям могут повлечь за собой отказ 
в приеме на государственную службу Российской Федерации или на муниципальную службу.
Даю согласие на проведение в отношении меня проверочных мероприятий, обработку моих персональных данных (в том числе их автоматизированную 
обработку), а также на получение моих персональных данных у третьей стороны 
и передачу их третьей стороне в целях проведения проверочных мероприятий.
"		"		20		г.	Подпись		

М.П.	Фотография и сведения, изложенные в анкете, соответствуют представленным документам.	

"		"		20		г.		
							(подпись, инициалы имени и отчества (при наличии), фамилия работника (сотрудника) кадровой службы (кадрового подразделения)